Kada ir kaip išieškoma žala Privalomajam sveikatos draudimo fondo biudžetui

Pastaraisiais metais kasmet į Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžetą grįžta apie 4–5 mln. litų, išieškant šiam fondui fizinių asmenų padarytą žalą. 2012 m. pirmąjį pusmetį buvo išieškota ir grąžinta į fondą per 2,8 mln. litų. Kaip padaroma žala PSDF biudžetui ir kaip ji išieškoma?

Pastaraisiais metais kasmet į Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžetą grįžta apie 4–5 mln. litų, išieškant šiam fondui fizinių asmenų padarytą žalą. 2012 m. pirmąjį pusmetį buvo išieškota ir grąžinta į fondą per 2,8 mln. litų. Kaip padaroma žala PSDF biudžetui ir kaip ji išieškoma?

Žalos išieškojimas, jei žmogų teko gydyti dėl padaryto nusikaltimo, avarijos, kitos veikos

Žalos PSDF biudžetui išieškojimu rūpinasi teritorinės ligonių kasos (TLK), kai gauna policijos komisariatų, prokuratūrų informaciją apie įvairią neteisėtą veiką – nusikaltimus ar baudžiamuosius nusižengimus žmogaus gyvybei, sveikatai, viešajai tvarkai, transporto eismo saugumui, dėl kurių nukentėjusieji turi būti gydomi. TLK darbuotojai, apskaičiavę žalos dydį, reiškia civilinį ieškinį kaltininkams arba teikia pretenziją draudimo bendrovei (jei tai draudiminis autoįvykis). Pavyzdžiui, jei autoavarijoje sužalojamas žmogus, jo gydymo išlaidos išieškomos iš draudimo bendrovės (jei automobilis yra apdraustas privalomuoju civilinės atsakomybės draudimu) arba iš eismo įvykio kaltininko (jei automobilis neapdraustas šiuo draudimu).

Jei autoavariją sukelia ir žmogų sužaloja nepilnametis, pagal LR civilinio kodekso nuostatas žalą turi atlyginti tėvai, rūpintojai ar globėjai. Tad jiems tenka sumokėti už avarijoje nukentėjusių asmenų gydymą.

Net ir šuns savininkui gali tekti sumokėti už jo augintinio apkandžioto asmens gydymą – kartais ir daugiatūkstantines sumas, jei prireikia chirurgo paslaugų, anestezijos, skiepų, medikamentų.     

Jei neteisėtai pasinaudota Europos sveikatos draudimo kortele

Žala PSDF biudžetui gali būti išieškoma ir neteisėtai pasinaudojus Europos sveikatos draudimo kortele.

Šias korteles privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims, vykstantiems į Europos Sąjungos (ES) šalis, taip pat į Norvegiją, Islandiją, Lichtenšteiną (Ekonominės erdvės šalys) bei Šveicariją, išduoda TLK. Šiose šalyse pateikus Europos sveikatos draudimo kortelę, būtinoji medicinos pagalba teikiama nemokamai arba apmokama iš dalies (PSDF biudžeto lėšomis) tik Lietuvoje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims. Jei asmuo nėra apdraustas (pavyzdžiui, deklaravęs išvykimą iš Lietuvos, nustojęs mokėti privalomojo sveikatos draudimo mokestį ar dėl kitų priežasčių praradęs apdraustojo statusą), už paslaugas jis turi mokėti pats.

Vis dėlto yra asmenų, kurie minėtose šalyse pasinaudoja Europos sveikatos draudimo kortele, nebūdami apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvoje. Kas nutinka tuomet? Šiems asmenims (kaip ir apdraustiesiems) būtinosios medicinos pagalbos išlaidas apmoka šią pagalbą suteikusios šalies valstybinio sveikatos draudimo įstaiga; vėliau ji kreipiasi į Valstybinę ligonių kasą (VLK) dėl šių išlaidų kompensavimo PSDF biudžeto lėšomis. VLK, apmokėdama šias išlaidas, išsiaiškina, ar asmuo yra apdraustas.

Jei nustatoma, kad paslaugos buvo suteiktos neapdraustam Europos sveikatos draudimo kortelę pateikusiam asmeniui ir tokiu būdu buvo padaryta žala PSDF biudžetui, VLK pirmiausia jį informuoja apie pareigą pačiam atlyginti žalą arba prašo pateikti draustumą privalomuoju sveikatos draudimu patvirtinančius dokumentus. Jei asmuo nepateikia prašomų dokumentų arba neatlygina nustatytos žalos, TLK kreipiasi į teismą. Išieškotos lėšos grąžinamos į PSDF biudžetą.

Žinotina, kad kiekvienas, gaunantis Europos sveikatos draudimo kortelę, pasirašytinai pasižada nenaudoti jos pasibaigus draudimo privalomuoju sveikatos draudimu laikotarpiui.

Naudingiau atlyginti žalą geranoriškai

Jei jau atsitiko taip, kad tenka atlyginti žalą PSDF biudžetui, naudingiausia tai padaryti geranoriškai. Jei gautumėte pranešimą dėl tokios žalos atlyginimo, galima pasirinkti: arba iš karto pervesti visą sumą (jei ji nėra jums per didelė), arba atvykti į TLK (pagal savo gyvenamąją vietą) ir pasirašyti sutartį dėl žalos atlyginimo dalimis. Sutartis gali būti sudaroma ne ilgesniam kaip penkerių metų laikotarpiui, o konkretus žalos atlyginimo terminas nustatomas šalių susitarimu, atsižvelgiant į žalos dydį ar kitas aplinkybes.

Visais atvejais žalos dydis priklauso nuo suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, kurių išlaidos buvo apmokėtos iš PSDF biudžeto lėšomis, kiekio ir kainų.